A anafilaxia anestesiologia é um dos eventos adversos mais dramáticos e potencialmente fatais do ambiente perioperatório. Embora relativamente rara — com incidência estimada de 1 para cada 10.000 a 20.000 procedimentos anestésicos —, a anafilaxia intraoperatória exige reconhecimento imediato e resposta protocolada em segundos. O atraso no diagnóstico ou no tratamento é a principal causa de mortalidade evitável nesses casos. Para gestores hospitalares, garantir que a equipe de anestesiologia esteja treinada, que o kit de emergência esteja disponível e atualizado, e que o protocolo de resposta seja regularmente praticado não é uma opção — é uma responsabilidade institucional.

O que é anafilaxia intraoperatória e por que é diferente

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade grave, de início agudo, potencialmente fatal, que envolve liberação maciça de mediadores inflamatórios — principalmente histamina e triptase de mastócitos e basófilos — com comprometimento de múltiplos órgãos. No ambiente perioperatório, ela apresenta particularidades que a tornam especialmente desafiadora:

Múltiplos agentes potencialmente desencadeantes: durante um procedimento cirúrgico, o paciente é exposto simultaneamente a múltiplos agentes com potencial anafilático — bloqueadores neuromusculares (responsáveis por 60% a 70% das anafilaxias perioperatórias nos estudos europeus), antibióticos (especialmente betalactâmicos), látex, coloides, corantes azuis (isossulfan, patent blue), anti-inflamatórios, e mais raramente, agentes anestésicos inalatórios e venosos.

Reconhecimento dificultado pelo contexto anestésico: o paciente está sedado, com via aérea instrumentada, campos cirúrgicos que cobrem a pele, e múltiplos monitores e infusões em curso. Os sinais clínicos clássicos da anafilaxia — urticária, angioedema, broncoespasmo — podem estar mascarados ou ser atribuídos a outras causas no primeiro momento.

Janela terapêutica estreita: a anafilaxia grau IV (parada cardiorrespiratória) pode ocorrer em dois a cinco minutos após o início dos sintomas em casos de reação mediada por IgE a bloqueadores neuromusculares. O tratamento deve ser iniciado imediatamente ao reconhecimento dos primeiros sinais.

Reconhecimento clínico: como identificar rapidamente

Os sinais de anafilaxia intraoperatória podem ser agrupados em três sistemas:

Cardiovascular (presente em 88% dos casos): hipotensão arterial grave e súbita, taquicardia ou bradicardia, colapso cardiovascular. Em casos graves, assistolia.

Respiratório (presente em 36% dos casos): broncoespasmo intenso (identificado por pressões de pico elevadas no ventilador, capnograma com padrão "em bico"), saturação em queda, dificuldade de ventilar o paciente.

Cutâneo-mucoso (presente em 70% dos casos, mas frequentemente não visível no contexto cirúrgico): eritema, urticária, angioedema — quando presente em regiões visíveis, é o sinal mais específico.

A hipotensão grave de instalação aguda, associada ou não a broncoespasmo, deve ser tratada como anafilaxia até que se prove o contrário. O diagnóstico diferencial inclui embolia pulmonar maciça, pneumotórax hipertensivo, vasoplegia induzida por agente anestésico e tamponamento cardíaco — mas o tratamento inicial da anafilaxia não deve ser postergado aguardando confirmação etiológica.

O protocolo de tratamento: etapas e fármacos

O protocolo de tratamento da anafilaxia perioperatória segue as diretrizes publicadas pela Association of Anaesthetists (Reino Unido), adaptadas ao contexto brasileiro pela SBA. As etapas são sequenciais e devem ser executadas simultaneamente por uma equipe treinada:

Passo 1 — Chamada de ajuda e comunicação. Anunciar em voz alta: "Suspeita de anafilaxia. Preciso de ajuda." Acionar todos os recursos disponíveis — anestesiologista adicional, enfermagem, médico de emergência. Anotar o horário do início dos sintomas.

Passo 2 — Interromper a exposição ao agente suspeito. Suspender imediatamente qualquer infusão em curso (antibiótico, coloide, corante) e, se possível, identificar o agente desencadeante mais provável com base na cronologia da administração.

Passo 3 — Adrenalina. O tratamento farmacológico de primeira linha e inegociável. A dose recomendada é de 10 a 20 mcg/kg EV em bolus em casos de anafilaxia grau II (hipotensão responsiva), podendo ser escalada para 100 a 200 mcg EV em bolus em grau III (choque), e dose plena de ressuscitação (1 mg EV) em grau IV (parada cardiorrespiratória). A adrenalina deve ser administrada sem hesitação — a demora é a principal causa de óbito evitável em anafilaxia.

Passo 4 — Expansão volêmica. Infusão rápida de cristaloide (solução fisiológica 0,9% ou Ringer Lactato), 20 mL/kg em bolus, para compensar a vasodilatação maciça e o extravasamento capilar.

Passo 5 — Vasopressores. Se a resposta à adrenalina for insuficiente, a infusão de noradrenalina (0,1 a 0,5 mcg/kg/min) ou vasopressina pode ser necessária para sustentar a pressão arterial.

Passo 6 — Broncodilatadores. Em caso de broncoespasmo persistente após adrenalina, salbutamol inalatório (via TET) ou EV deve ser administrado.

Passo 7 — Medicações de segunda linha. Anti-histamínicos (difenidramina) e corticosteroides (hidrocortisona ou dexametasona) não são medicações de resgate imediato — sua ação é lenta demais para o tratamento da fase aguda —, mas devem ser administrados como adjuvantes para reduzir a fase tardia da reação e prevenir reações bifásicas.

Passo 8 — Coleta de amostra para triptase sérica. Uma amostra de sangue deve ser coletada tão logo quanto possível após a estabilização do paciente (idealmente em até 1 hora do evento) para dosagem de triptase sérica — o marcador diagnóstico de anafilaxia mediada por mastócitos.

O kit de emergência: o que deve estar disponível e onde

O kit de emergência para anafilaxia deve estar disponível em todas as salas cirúrgicas e nos ambientes onde se realizam procedimentos com sedação. Seu conteúdo mínimo inclui:

O kit deve ter checklist de verificação com periodicidade definida (semanal ou mensal), responsável designado e registro documentado de cada verificação.

Preparo da equipe: treinamento e simulação

O protocolo de resposta a anafilaxia só é eficaz se a equipe o conhece e o pratica. As estratégias de preparo mais eficazes incluem:

Simulação de alta fidelidade: cenário simulado de anafilaxia intraoperatória com manequim de simulação, com toda a equipe da sala cirúrgica (anestesiologista, cirurgião, enfermagem). Deve ser realizado pelo menos uma vez por ano, com debriefing estruturado ao final.

Algoritmos plastificados no kit de emergência: o protocolo de tratamento, em formato de algoritmo visual e plastificado, deve estar afixado no kit de emergência para consulta rápida durante o evento.

Treinamento de comunicação em crise: em situações de anafilaxia, a comunicação da equipe é frequentemente o elo mais fraco. Técnicas de CRM (Crisis Resource Management) treinam a equipe para comunicação clara, distribuição de funções e evitar falhas de confirmação.

Conclusão

A anafilaxia intraoperatória é um evento raro, mas previsível em seu potencial de ocorrência e prevenível em sua mortalidade. A combinação de equipe treinada, protocolo atualizado e kit de emergência disponível e verificado regularmente é o que determina o desfecho quando esse evento ocorre.

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